Gériatrie Centre Médical Eben Ezer Sarl

CENTRE MEDICAL EBEN EZER SARL

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Médecine Gériatrique :

Ce groupe de patients est considéré comme présentant une fragilité importante et de multiples pathologies évolutives requérant une approche globale. Les affections peuvent se présenter différemment avec l’âge avancé, et leur diagnostic est souvent difficile, la réponse au traitement retardée et le besoin de soutien médico-social nécessaire. La médecine gériatrique, dépasse ainsi la médecine d’organe et offre des soins supplémentaires au sein d’équipes pluridisciplinaires, dans l’objectif essentiel d’optimiser l’état fonctionnel des malades âgés et d’améliorer la qualité de vie et l’autonomie. La médecine gériatrique n’est pas définie spécifiquement par l’âge [des patients pris en charge] mais doit faire face à la morbidité spécifique des personnes âgées. La plupart des patients ont plus de 65 ans, mais les principaux défis de la spécialité de médecine gériatrique concernent plus particulièrement le groupe des 80 ans et plus.

1. Le patient gériatrique n’est pas seulement un patient âgé Si la demande en soins hospitaliers doit augmenter significativement au cours des prochaines années pour les patients âgés de 75 anset plus, il convient de préciser que cette demande concernera une population de patients relativement hétérogène. Il est ainsi classique de distinguer deux typologies de patients de plus de 75 ans aux besoins spécifiques: 1/les patients mono ou pauci pathologiques et 2/les patients dits « gériatriques ».

1/ Les patients de 75 ans et plus indemnes de pathologies chroniques invalidantes, hospitalisés pour une pathologie d’organe dominante facilement identifiable. Ces patients doivent bénéficier des services de court séjour relevant de la spécialité concernée par l’affection motivant le recours à l’hôpital. Cependant, en raison de la vulnérabilité liée à leur âge ils peuvent démasquer à l’occasion de cette affection une pathologie sousjacente ou accuser une perte d’autonomie fonctionnelle. Ceci justifie qu’ils puissent bénéficier au cours de leur séjour d’une évaluation gériatrique pouvant nécessiter le recours à une équipe mobile de gériatrie

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2/ Les patients de 75 ans et plus dits « gériatriques » se caractérisant par la coexistence de plusieurs pathologies chroniques invalidantes à l’origine d’une dépendance physique et/ou psychique et par l’intrication fréquente des pathologies neuro dégénératives et somatiques. Ces patients sont hospitalisés en raison de l’aggravation d’une de ces pathologies ou de la survenue d’une affection aiguë. Les modes de présentation volontiers atypiques de ces affections n’orientent pas d’emblée vers une pathologie d’organe précise exposant au risque d’une orientation inadéquate en service de spécialité. La poly-pathologie caractérisant ces patients explique le plus grand risque d’instabilité et de défaillance ou de multi défaillance d’organes lors de l’affection aiguë ayant nécessité l’hospitalisation.

3/ Le cas particulier des patients de 75 ans et plus « chirurgicaux ». Le nombre de patients de cette tranche d’âge admis en chirurgie devrait augmenter parallèlement à la proportion des patients de 75 ans et plus hospitalisés. En raison de leur vulnérabilité particulière et des risques de décompensation pouvant se révéler dans la période postopératoire, ces patients doivent pouvoir bénéficier en préopératoire et en postopératoire d’une évaluation gériatrique pouvant nécessiter le recours à une hospitalisation de jour gériatrique ou à une équipe mobile de gériatrie. Compte tenu de la fréquente réduction de leurs capacités fonctionnelles préexistantes à l’intervention et souvent aggravée dans les suites opératoires, le recours à des soins de suite et réadaptation appropriés doit être facilité. Ces spécificités rendent compte de durées d’hospitalisation souvent plus longues et argumentent en faveur d’un soin gériatrique et d’une organisation hospitalière adaptés à cette typologie de patients.

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2. le patient gériatrique justifie une approche particulière, à la fois globale et continue.

La fréquence de la poly-pathologie justifie une approche globale et intégrée, reposant sur la gestion de la poly-pathologie et des comorbidités et la gestion de la « complexité » médico-psycho-socio-environnementale. L’approche globale a pour finalité la prise en compte des troubles affectant la sphère cognitive, les troubles affectifs et comportementaux, les morbidités somatiques, la prévention des pathologies nosocomiales et iatrogènes (ne pas nuire) et la prévention de la maltraitance.

Permettre de prévenir les situations de crise médicosociales par une évaluation régulière des besoins individuels…

La fréquence des situations d’instabilité et de décompensations et la plus lente récupération fonctionnelle après la survenue d’une affection médicale ou chirurgicale, justifie une approche continue du soin intégrant la réadaptation et réhabilitation fonctionnelle, soit immédiatement dès la phase aiguë, soit dans la continuité du soin aigu.

. Les spécificités de l’offre sanitaire et médico-sociale

L’offre sanitaire et médico-sociale doit être adaptée au caractère le plus souvent évolutif des besoins de patients atteints d’affections chroniques d’aggravation progressive, source d’incapacités fonctionnelles et de désavantages, aggravées par la prévalence élevée de pathologies intercurrentes. Cette offre doit à la fois permettre de prévenir les situations de crise médicosociales par une évaluation régulière des besoins individuels, s’appuyer sur une approche holistique bio-médico-psycho-sociale et assurer une prise en soins continue. S’adressant très fréquemment au patient et à son aidant naturel, cette offre implique une prise en charge pluri-professionnelle en interdisciplinarité organisée dans le cadre d’un réseau de soins de proximité multi partenarial et d’une filière hospitalière. Les dispositifs sanitaires et médico-sociaux requis pour atteindre ces objectifs sont de quatre ordres: des services de soins et d’aide à la personne, des lieux d’évaluation et de répit pour les aidants, des lieux d’investigation et de gestion des situations de crise, et des structures de coordination interfacées

Les spécificités de l’offre hospitalière gériatrique Afin de répondre aux besoins spécifiques des patients « gériatriques », l’offre hospitalière doit comporter différentes unités fonctionnelles organisées en filière de soins: - pôle d’évaluation pluridisciplinaire: consultation gériatrique et/ou hôpital de jour gériatrique, - court séjour gériatrique, - soins de suite et réadaptation appropriés aux patients gériatriques, - équipe mobile de gériatrie, - soins de longue durée.

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Le métier de gériatre

Neuf types d’activités requérant une compétence en gériatrie et donc dévolues aux médecins spécialistes en gériatrie ont été identifiés. Ces 9 types d’activité correspondent à 9 segments de prise en charge inscrits dans le parcours de soins du patient gériatrique. Ils définissent les contours du métier de gériatre. Certains de ces segments correspondent aux activités exercées au sein de la filière hospitalière (segments 1, 2, 3, 5, 8), d’autres aux activités exercées au sein des établissements médico-sociaux (segment 6), des réseaux de santé (segment 9) ou de secteur ambulatoire (segment 7).

L’individualisation d’un segment de « psychogériatrie » (segment 4) se justifie par l’identification déjà ancienne d’unités de psychogériatrie et plus récente d’unités cognitivo-comportementales (mesure 17 du Plan Alzheimer) au sein des structures gériatriques. La pratique de ces 9 activités exige un socle de compétences communes et l’acquisition de compétences spécifiques à chacune d’entre elles.

L’unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique est une structure de soins de court séjour de la filière de soins gériatriques située à l’interface entre la médecine hospitalière et la médecine de ville. C’est un centre de prévention, de diagnostic et d’évaluation du patient âgé sur le territoire. Elle assure une prise en charge ambulatoire et constitue l’une des portes d’entrée du patient âgé dans la filière de soins gériatriques. Elle comporte des consultations et un hôpital de jour gériatrique. La consultation mémoire labellisée, lorsqu’elle existe, lui est intégrée.

. Missions

Dispenser une évaluation gérontologique médico-psycho-sociale à la demande du médecin traitant afin de proposer une stratégie de prise en charge adaptée; • Être un recours pour le médecin traitant ou pour tout professionnel ou organisme après le repérage de problèmes durant la consultation de prévention devant être dispensée aux personnes âgées de 55 à 70 ans et plus; • Collaborer au suivi du patient par des réévaluations régulières et des prises en charge spécialisées; • Proposer des bilans et traitements programmés sur une courte durée afin d’éviter les traumatismes engendrés par une hospitalisation classique, et notamment un bilan gérontologique médico-psychosocial aux résidents des EHPAD sur demande du médecin traitant et du médecin coordonnateur;

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Réaliser des traitements impossibles à dispenser à domicile, et surtout surveiller et ajuster les thérapeutiques; Pratiquer des soins lourds (transfusions, plaies complexes…);

S’assurer de la coordination des soins autour du patient et être en lien régulier avec les différents acteurs participant à la prise en charge ambulatoire (CLIC, centres médico-psychologiques, SSIAD…), les professionnels libéraux et le cas échéant les accueils de jour;

Participer à l’organisation du soutien au domicile;

Dispenser l’éducation thérapeutique du patient;

Participer à la diffusion des bonnes pratiques.

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Place dans la filière Modalités d’accès:

Le patient est adressé à la consultation gériatrique par son médecin traitant. La consultation gériatrique fonctionne en lien étroit avec l’ensemble des acteurs du soutien à domicile et notamment le CLIC, les MAIA ou le réseau de santé « personnes âgées ». L’accès à l’hôpital de jour est conditionné par une consultation ou l’avis d’un gériatre de la filière après accord du médecin responsable de l’hôpital de jour. L’accès à la consultation ou à l’hôpital de jour est également ouvert aux médecins généralistes et/ou aux coordonnateurs des hôpitaux locaux en lien avec le médecin responsable de l’hôpital de jour. Les objectifs attendus en termes de gain thérapeutique d’une prise en charge en hôpital de jour gériatrique sont déterminés et régulièrement réévalués. Recours aux avis spécialisés: La convention constitutive de la filière garantit l’accès des patients aux spécialités y compris la psychiatrie. Relation avec le médecin traitant: Afin d’assurer la liaison avec le médecin traitant, l’unité de consultations et d’hospitalisation de jour gériatrique adresse le jour même au médecin traitant un compte rendu complet mentionnant les résultats de l’évaluation gérontologique, les diagnostics retenus, les orientations thérapeutiques et modalités de prise en charge issus de la réunion de concertation pluri-professionnelle.

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Le référentiel métier Les situations de soins types retenues:

Les situations de soins retenues ne sont bien entendu pas exhaustives mais sont considérées comme particulièrement représentatives de la spécialité. Elles devront être complétées et ajustées régulièrement lors de moments prévus d’actualisation du référentiel.

3 situations types ont été retenues pour satisfaire aux critères suivants:

• Faire partie du cœur de métier du gériatre

• Représenter une variété suffisante de situations

• Représenter des situations qui, si elles sont gérées avec pertinence par un gériatre peuvent permettre d’inférer que ce gériatre est compétent.