Maladies Métabolique Centre Médical Eben ezer sarlEnsemble des processus complexes et incessants de transformation de matière et d'énergie par la cellule ou l'organisme, au cours des phénomènes d'édification et de dégradation organiques (anabolisme et catabolisme).

Prévention des maladies métaboliques : hygiène de vie ou interventions pharmacologiques ?

L’Organisation mondiale de la santé appréhende une véritable «épidémie» de maladies métaboliques au cours des prochaines décennies. Cette évolution résulte, à l’évidence, du changement du style de vie qu’a connu notre société au cours des dernières années. Une alimentation riche en calories et en graisses saturées, combinée à une sédentarité de plus en plus marquée, a conduit à une augmentation préoccupante de la prévalence de l’obésité dans la plupart des pays industrialisés. Le phénomène a pris naissance aux Etats-Unis, mais la «contagion» a atteint de nombreuses autres régions du monde. L’Europe n’échappe pas au phénomène et celui-ci, bien qu’ubiquitaire, apparaît plus critique dans certains pays que dans d’autres. Partout, la progression de l’excès pondéral touche plus spécialement les individus jeunes. Cette situation est d’autant plus inquiétante que l’obésité infantile persiste souvent à l’âge adulte et que la durée de l’obésité joue un rôle déterminant dans nombre de complications. Il ne fait, dès lors, aucun doute que l’obésité de l’enfant ou de l’adolescent engendrera inévitablement de nombreuses pathologies à l’âge adulte, susceptibles de grever la qualité et l’espérance de vie des individus atteints et de représenter un fardeau économique considérable pour la société. Les complications associées à l’obésité sont nombreuses, mais les anomalies métaboliques sont parmi les plus redoutables car elles constituent le lit des maladies cardiovasculaires, responsables d’une augmentation significative de la mortalité. Elles sont souvent regroupées sous le vocable de syndrome métabolique ou syndrome X dont le substratum est représenté par l’insulinorésistance. Le syndrome métabolique comprend l’hypertension artérielle,

les dyslipidémies, le diabète sucré, certains troubles fibrinolytiques ou encore des marqueurs d’une dysfonction endothéliale, tous facteurs de risque cardiovasculaire. Parmi ces anomalies, le diabète de type 2 est l’une des complications les plus fréquentes. Le risque relatif est au moins multiplié par 30, dans les deux sexes, lorsque l’indice de masse corporelle est supérieur à 30 kg/m2 et particulièrement élevé lorsque le tour de taille est supérieur à 90 cm chez la femme et supérieur à 100 cm chez l’homme. Jadis considéré comme un diabète dit de la «maturité» en raison d’un diagnostic posé au-delà de l’âge de 40 ans, ce diabète est maintenant de plus en plus diagnostiqué chez des sujets jeunes. Ainsi, les pédiatres américains voient, depuis quelques années, davantage de jeunes patients avec un diabète de type 2 qu’avec un diabète de type 1 et le syndrome métabolique, apanage des sujets adultes, se rencontre dorénavant aussi chez les adolescents ! La prévention des maladies métaboliques, en général, et du diabète de type 2, en particulier, passe donc par une prévention de l’obésité, plus spécialement de l’adiposité abdominale, et du syndrome d’insulinorésistance qui lui est associé et ce, dès le plus jeune âge. Les stratégies de prévention peuvent faire appel à des approches hygiéno-diététiques et/ou à des mesures pharmacologiques. Dans la population adulte, la «Finnish Diabetes Prevention Study» en Europe et le «Diabetes Prevention Program» aux Etats-Unis ont démontré récemment que des modifications du style de vie, touchant à la fois l’alimentation et l’activité physique, permettent de réduire de 58% le risque relatif de développer un diabète de type 2 après environ trois années de suivi. Des approches pharmacologiques, faisant appel à des antidiabétiques oraux comme la metformine dans le «Diabetes Prevention Program» ou à l’acarbose dans l’étude «STOPNIDDM», ont également fait leur preuve.

Cependant, l’effet de protection paraît moins spectaculaire avec des réductions de, respectivement, 31 et 26% du risque relatif d’évoluer d’une simple diminution de la tolérance au glucose vers un diabète de type 2 avéré. Ainsi que nous le rapportons dans le présent numéro de la revue, l’étude scandinave «XENDOS» a montré, pour la première fois, que l’administration d’un médicament anti-obésité spécifique comme l’orlistat, en plus des mesures hygiéno-diététiques, chez des sujets avec excès pondéral réduit de 37% l’évolution vers un diabète de type 2 par comparaison aux seules mesures combinant changements alimentaires et activité physique. D’autres approches pharmacologiques ont aussi montré un effet protecteur plus inattendu, comme les inhibiteurs du système rénine-angiotensine, ou font actuellement l’objet d’une recherche clinique intensive comme les thiazolidinediones ou glitazones, ainsi que nous l’avons discuté dans un article consacré à ce sujet dans le numéro de Médecine et Hygiène du 28 août 2002. L’avènement et la promotion de médicaments susceptibles de freiner l’évolution vers une complication métabolique aussi sévère que le diabète de type 2 risquent de faire oublier le fond même de la problématique, à savoir les mauvaises habitudes alimentaires et la sédentarité excessive. La promotion d’un style de vie adéquat est, en effet, absolument essentielle si l’on veut enrayer l’«épidémie» déjà amorcée et annoncée un peu partout. Tout d’abord, les études publiées ont montré une réduction du risque relatif de diabète de type 2 nettement plus importante avec cette stratégie, pratiquement double de celle rapportée avec les différentes approches pharmacologiques. Ensuite, les divers essais cliniques faisant appel à une intervention médicamenteuse ont combiné celle-ci aux mesures hygiéno-diététiques et il est donc impossible de prédire l’efficacité de tels médicaments en l’absence de ces mesures. De même, seuls des sujets adultes ont participé à ces études cliniques et les résultats ne peuvent donc être extrapolés aux sujets plus jeunes chez lesquels des conseils d’hygiène de vie doivent être préférés aux approches pharmacologiques. Il faut également tenir compte des effets indésirables toujours possibles imputables aux médicaments prescrits ainsi que des aspects financiers, surtout s’il est fait appel à des agents pharmacologiques relativement coûteux à prendre de façon chronique.

Enfin, les conseils alimentaires et la promotion de l’activité physique permettent d’avoir des effets favorables pléiotropes, non seulement sur le développement du diabète de type 2, mais aussi sur les différentes composantes du syndrome métabolique. On peut, dès lors, escompter un effet positif de protection cardiovasculaire à long terme. Dans toute approche préventive, l’observance au long cours vis-à-vis des mesures prescrites est capitale d’autant plus que celles-ci s’adressent à des individus asymptomatiques. Une information correcte du sujet visant à obtenir une bonne motivation est essentielle, sans doute encore davantage pour les changements de style de vie que pour la prise de médicaments. Si l’intervention pharmacologique est purement du ressort du médecin, il ne fait aucun doute que les changements du style de vie dépassent la démarche médicale et imposent une véritable sensibilisation de l’opinion publique et des pouvoirs politiques. La société doit, sans doute, être considérée comme responsable de l’«épidémie» d’obésité et de maladies métaboliques, elle seule pourra y apporter une solution. Il n’est sans doute pas trop tard, mais il est temps, sous peine de devoir payer le prix fort… et sans doute alors en pure perte…

Maladies métaboliques de l’adulte

Les décompensations de maladies héréditaires du métabolisme (MHM) par intoxication ou par déficit énergétique constituent des situations d’urgence diagnostique et thérapeutique, compte tenu du risque élevé de mortalité immédiate ou de séquelles irréversibles. Elles peuvent se révéler par un tableau neurologique (coma, somnolence, confusion souvent fébrile), une défaillance aiguë d’un organe (cœur, foie, rein) ou d’un tissu (hématologique, musculaire avec rhabdomyolyse), un état de choc ou une défaillance multiviscérale. Les signes biologiques suspects sont une cytolyse hépatique, une hypoglycémie, une acidose métabolique, un taux de prothrombine bas, une hyperammoniémie qui peut être isolée dans les déficits du cycle de l’urée. En cas de coma, plusieurs maladies par intoxication endogène doivent être évoquées : un déficit du cycle de l’urée, une acidurie organique ou une leucinose. Est évocatrice la mise en évidence d’un facteur déclenchant tel un jeûne prolongé ou une situation de catabolisme (infection, chirurgie) ou un apport protéique alimentaire plus important qu’habituellement. En urgence, la complication majeure est l’œdème cérébral. Le pronostic est corrélé à la durée du coma et le cas échéant au pic d’ammoniémie. Le traitement sera débuté avant la confirmation diagnostique. Une défaillance cardiovasculaire ou multiviscérale est le témoin d’un déficit énergétique massif. Il doit faire suspecter un déficit énergétique lié à un déficit de la ß-oxydation des acides gras, surtout si les symptômes sont apparus dans un contexte de catabolisme et/ou de jeûne prolongé.

Pourquoi les HGE doivent-ils s’ intéresser au SM ?

Le foie du SM est la plus fréquente des causes d ’élévation des transaminases • L ’élévation chronique des transaminases est une cause fréquente de consultation • Le Foie métabolique peut être grave pour le foie • Le SM cause diabète, cancer et mort CV • La surcharge pondérale (ou le SM) est une cause majeure de co-morbidité des maladies hépatiques • Le foie gras des malades stimule le cerveau de l’ HGE